Разъяснения Минздравсоцразвития России по поводу поступивших обращений граждан по проекту федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в связи с поступающими обращениями граждан по проекту федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятому 31 мая 2011 г. Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации в первом чтении, сообщает следующее.

В целях рассмотрения проекта федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – проект федерального закона) во втором чтении в настоящее время проводится работа по подготовке поправок к нему, срок внесения которых продлен Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации.

При этом подготавливаемые поправки предполагают существенные изменения текста проекта федерального закона, в том числе с учетом предложений и замечаний, поступивших в адрес Минздравсоцразвития России от органов, организаций и граждан.

I. По вопросам регулирования проектом федерального закона отношений в области трансплантации органов (тканей) человека, наиболее часто затрагиваемым в обращениях граждан и организаций, отмечаем следующее.

Трансплантация органов (тканей) человека относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи и применяется для спасения жизни больных в крайних случаях, когда иные возможные варианты оказания медицинской помощи уже исчерпаны. 

На территории Российской Федерации ограниченное количество медицинских организаций, в основном, федерального уровня обладает ресурсами, в том числе кадровыми, позволяющими осуществлять трансплантацию органов (тканей) человека.

Правовые отношения в сфере трансплантации, в связи с многочисленными этическими аспектами и высоким уровнем общественного внимания к этой теме, регулируются на законодательном уровне. 

В Российской Федерации почти 20 лет действует Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», который устанавливает правила организации данной деятельности.

Указанный закон существенным образом ограничивает круг доноров, трансплантируемых органов, а также организаций, имеющих право осуществлять трансплантацию органов и (или) тканей человека, определяет условия назначения данного метода лечения. Забор органов и их трансплантацию могут осуществлять только государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, в которой указаны работы (услуги) по трансплантации, и включенные в специальный перечень.  

Купля-продажа органов и (или) тканей человека в соответствии со статьей 1271 Уголовного кодекса Российской Федерации влечет уголовную ответственность.

Что касается проекта федерального закона, то вопросам трансплантации в нем посвящена отдельная статья, выделяющая данные правоотношения в самостоятельный правовой институт, регулируемый специальным законодательством. 

В понятие «медицинская деятельность» включена деятельность по трансплантации органов (тканей) человека в части проведения хирургического вмешательства в отношении реципиента и не входит упоминаемая в обращениях граждан «заготовка органов и тканей».    

Индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, приравниваются к медицинским организациям в целях распространения на них требований проекта федерального закона, касающихся осуществления медицинской деятельности, а именно, - прохождение процедуры лицензирования, соблюдение стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, включающих в себя стандарты оснащения и штатные нормативы, соответствие помещений и оборудования санитарным правилам, проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Таким образом, право оказывать медицинскую помощь определенного вида и профиля могут получить только те индивидуальные предприниматели, которые имеют возможность соблюдать обязательные требования к осуществлению медицинской деятельности.

По вопросу изъятия органов или тканей из тела человека отмечаем, что, принимая во внимание нормы части 3 статьи 62 Конституции Российской Федерации, согласно которой иностранные граждане и лица без гражданства пользуются в Российской Федерации правами и несут обязанности наравне с гражданами Российской Федерации, понятие «гражданин», используемое в проекте федерального закона, подразумевает распространение его норм, в том числе в части выражения волеизъявления о согласии или о несогласии на изъятие органов или тканей из своего тела после смерти, не только на граждан Российской Федерации.

При этом проектом федерального закона предусматривается право гражданина по собственному желанию в любой момент времени выразить волеизъявление как о согласии, так и несогласии на изъятие органов или тканей из своего тела после смерти.   

В рамках поправок предлагается усилить ограничения, налагаемые проектом федерального закона на изъятие органов или тканей человека из его тела, в отношении несовершеннолетних и лиц, признанных недееспособными, так как в данном случае согласие должно быть испрошено у родителя несовершеннолетнего или недееспособного лица. Иные законные представители несовершеннолетних и лиц, признанных недееспособными, в том числе администрация учреждений, опекуны, не наделяются правом на выражение согласия на изъятие органов из тела указанных категорий граждан.     

Проектом федерального закона предусмотрено коллегиальное вынесение заключения о том, что изъятие органов или тканей для трансплантации у живого донора не причинит его здоровью значительный вред.

Такое заключение может быть дано только специально созданной врачебной комиссией медицинской организации, состоящей из врачей-специалистов, имеющих высокий уровень квалификации и практический опыт в области трансплантации.

Вместе с тем, окончательное решение о возможности изъятия органов принимает сам донор, достигший восемнадцатилетнего возраста, выражая его в виде письменного информированного добровольного согласия.  

Таким образом, проект федерального закона в равной степени защищает права каждого человека и гражданина, донора и реципиента, их родственников в такой деликатной сфере, как трансплантация органов или тканей, и не создает предпосылок для развития бесконтрольного использования органов и тканей человека для трансплантации. 

Вместе с тем, необходимость развития высоких медицинских технологий требует осторожного и вдумчивого подхода к регулированию связанных с ними отношений, создающего баланс между этическими, моральными нормами и возможностью получения нуждающимися своевременной медицинской помощи, соответствующей современному уровню развития медицинской науки.

II. В ряде обращений граждан прослеживается трактование закрепляемого проектом федерального закона по аналогии с действующими Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 права на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, как консультации с целью прерывания беременности.

Формулировка части 1 статьи 51 проекта федерального закона не позволяет сделать вышеобозначенные выводы, поскольку планирование семьи подразумевает выбор оптимальных сроков для рождения первого и последующих детей с учетом состояния здоровья родителей, лечение заболеваний, влияющих на течение беременности и здоровье потомства, подготовку семьи к рождению детей, что способствует профилактике абортов, а не наоборот.

Кроме того, бесплатное медико-генетическое консультирование направлено на предупреждение возможных наследственных и врожденных заболеваний у детей.

Статистические данные подтверждают, что причиной аборта в большинстве случаев становится незапланированная и неожиданная беременность, тогда как осознанное и подготовленное материнство и родительство способствует рождению желанных и здоровых детей.

Право женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве закреплено в действующей в настоящее время статье 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Согласно части 2 статьи 55 Конституции Российской Федерации в Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина.

Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, по смыслу статей 1 (часть 1), 2, 18, 54 (часть 1), 55 (часть 2) и 57 Конституции Российской Федерации, изменение законодателем ранее установленных условий должно осуществляться таким образом, чтобы соблюдался принцип поддержания доверия граждан к закону и действиям государства, который предполагает сохранение разумной стабильности правового регулирования и недопустимость внесения произвольных изменений в действующую систему норм, а также - в случае необходимости - предоставление гражданам возможности (в частности, посредством установления временного регулирования) в течение некоторого переходного периода адаптироваться к вносимым изменениям. С этим связаны законные ожидания граждан, что приобретенное ими на основе действующего законодательства право будет уважаться властями и будет реализовано.

В этой связи, в проекте федерального закона право женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве сохранено.

Однако при доработке проекта федерального закона предусмотрен ряд мер, способствующих сокращению количества абортов в Российской Федерации.

В частности, в рамках поправок, подготовленных на основе предложений Русской Православной Церкви, предполагается введение запрета на проведение аборта в день обращения. Предлагается законодательно закрепить, что искусственное прерывание беременности по желанию женщины может быть проведено при сроке беременности до двенадцати недель не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности, а при сроке беременности одиннадцатая – двенадцатая недели искусственное прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания, но не позднее двенадцатой недели беременности.

Кроме того, предлагается внести в проект федерального закона нормы, предусматривающие проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины исключительно при наличии ее информированного добровольного согласия, а также право врача отказаться в письменной форме от проведения искусственного прерывания беременности.

Предлагается также предусмотреть возможность сокращения количества социальных показаний для искусственного прерывания беременности с предусмотренных в настоящее время 4 до 1. 

Обращаем внимание, что действующим постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. № 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» низкий уровень дохода не включен в разряд социальных показаний для прерывания беременности. 

Наличие социальных или медицинских показаний не означает, что искусственное прерывание беременности носит принудительный характер, условие об обязательном получении информированного добровольного согласия женщины в таких случаях сохраняется.

По мнению Минздравсоцразвития России, работа по профилактике и снижению абортов заключается, в первую очередь, в объединении усилий органов управления здравоохранением, медицинских, общественных и религиозных организаций для привлечения внимания общественности к проблеме абортов в Российской Федерации, а также в поддержке кампании в средствах массовой информации по предотвращению абортов, разъяснению их негативных последствий, пропаганде материнства, ответственного отцовства и многодетности.

III. Преемственность в правовом регулировании заключается также в сохранении в проекте федерального закона норм о медицинской стерилизации, ныне содержащихся в статье 37 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Следует понимать, что медицинская стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина при соблюдении определенных условий – возраст старше тридцати пяти лет и наличие не менее двух детей, либо наличие медицинских показаний - тяжелых заболеваний, которые отрицательным образом влияют на репродуктивное здоровье, создают угрозу жизни и здоровью женщины в случае наступления беременности.   

Обращаем внимание, что институт медицинской стерилизации не является новеллой правового регулирования российского законодательства, а широко распространен в законодательстве иностранных государств. 

Сравнительно-правовой анализ показывает, что в подавляющем большинстве государств законодательно предусмотрено право дееспособных лиц на добровольную стерилизацию как метод контрацепции.

Обязательным условием проведения такой операции, как правило, выступает информированное добровольное согласие пациента.

Так, например, Кодексом здравоохранения Франции установлено, что стерилизация в целях контрацепции может быть проведена только совершеннолетнему лицу, которое выразило свою волю свободно, мотивированно и обдуманно.

При этом свободное и обдуманное решение о проведении стерилизации должно быть независимым, в связи с чем запрещается под угрозой наказания подстрекательство или принуждение к стерилизации. Насильственная стерилизация входит в состав международных преступлений согласно Римскому статуту Международного уголовного суда, а также противоречит Женевским конвенциям.

В ряде стран доступ к добровольной стерилизации может быть ограничен рядом дополнительных требований к лицу, желающему подвергнуться такой процедуре, как, например, в Финляндии, где Законом о стерилизации от 24 апреля 1970 г. № 283 к дополнительным условиям, при которых добровольная стерилизация может быть проведена, отнесены опасения, что потомство может страдать серьезными заболеваниями, а также случаи, когда лицо воспринимает себя как представителя другого пола и живет в соответствии с такими представлениями.

Что касается вопросов проведения стерилизации по медицинским показаниям, то точкой отсчета в применении данной меры принято считать решение Верховного Суда США по делу Buck v. Bell, вынесенное в 1927 году.   

Затем последовало принятие законов о стерилизации в Швейцарии, Дании, Швеции, Норвегии, Исландии, Эстонии, Финляндии, Мексике, Венгрии и других государствах.

Таким образом, несмотря на сложную этическую составляющую, актуальное законодательство большинства государств сохранило институт стерилизации, распространяющийся, при соблюдении определенных условий, на недееспособных граждан.

Следует отметить, что положения проекта федерального закона предусматривают более жесткую процедуру принятия решения о медицинской стерилизации в отношении недееспособных граждан – данный вид медицинского вмешательства может быть проведен только совершеннолетнему лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, при этом одного согласия законного представителя этого лица недостаточно, решение принимается исключительно судом с учетом мнения самого недееспособного лица.

Аналогичный подход предлагается проектом федерального закона к принятию решения о проведении искусственного прерывания беременности у совершеннолетних женщин, признанных недееспособными.   

В настоящее время Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не содержат особенностей принятия решения о медицинской стерилизации, равно как и решения о проведении искусственного прерывания беременности, в отношении недееспособных лиц.

Поэтому в настоящее время применяются общие нормы, предусматривающие выражение согласия на медицинское вмешательство в отношении лиц, признанных недееспособными, их законными представителями.

IV. Нормы проекта федерального закона, касающиеся вспомогательных репродуктивных технологий, также подверглись изменениям при подготовке поправок.

Развитие и применение вспомогательных репродуктивных технологий не только представляет собой пример реализации конституционных гарантий по государственной поддержке семьи, материнства, отцовства и детства и права на медицинскую помощь, но и в морально-этическом аспекте дает страдающим бесплодием надежду на полноценную семью, счастье быть родителями.   

Конституцией Российской Федерации (статья 19) гарантируется равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Ответственность за соблюдение указанной гарантии возлагается на государство.

В этой связи право на применение вспомогательных репродуктивных технологий, как вида медицинской помощи, не может быть поставлено в зависимость от наличия зарегистрированного брака между мужчиной и женщиной, желающими стать родителями, и утверждение о том, что применение вспомогательных репродуктивных технологий у лиц, не состоящих в браке, легализует так называемый «гражданский брак», представляется беспочвенным.

По нашему мнению, включение в проект федерального закона наличия зарегистрированного брака в качестве условия для применения вспомогательных репродуктивных технологий может привести к всплеску фиктивных браков, которые априори будут расторгнуты после рождения ребенка у заинтересованного лица, и не способствует укреплению института семьи.

Что касается вопросов суррогатного материнства, то согласно проекту федерального закона с учетом поправок суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка, включая случаи преждевременных родов, по договору между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Кроме того, предлагается установить следующие требования к суррогатной матери – суроггатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может одновременно быть донором яйцеклетки.

Таким образом, применение суррогатного материнства обусловлено состоянием репродуктивного здоровья потенциальных родителей, не имеющих с медицинской точки зрения возможности выносить и родить ребенка, а не от их желания, и состоянием здоровья суррогатной матери, имеющей такую возможность, а также наличием у нее детей.

При этом указанные нормы федерального закона содержат предпосылку для урегулирования отношений между потенциальными родителями и суррогатной матерью путем заключении договора.

V. По поводу понятия «рождение ребенка» поясняем, что под родами подразумеваются как физиологические роды естественным путем, так и хирургическое родоразрешение путем кесарева сечения.

Медицинские критерии рождения основываются на сроках беременности, массе тела ребенка при рождении и признаках живорождения и не зависят от места рождения (в медицинской организации или в домашних условиях) и метода родоразрешения.

С 1 января 2012 года в Российской Федерации планируется ввести критерии рождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, - все случаи прерывания беременности в сроке 22 недели и более, при массе плода            500 г и более будут расцениваться как роды, а не как самопроизвольные выкидыши, а родившихся живыми с массой тела 500-999 грамм будут регистрировать в органах ЗАГСа независимо от продолжительности жизни после рождения.

VI. Относительно предусмотренного проектом федерального закона права несовершеннолетних в возрасте старше 15 лет на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство хотелось бы отметить, что данная норма воспроизводит нормы статьи 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Кроме того, наделение несовершеннолетних с определенного возраста правом на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство направлено на гармонизацию национального законодательства с общепризнанными нормами международного права.

В последнее время все большее распространение получает убеждение, что и неэмансипированным несовершеннолетним, способным понимать информацию медицинского характера, должна быть предоставлена возможность выразить свое мнение. Согласно статье 6 Конвенции о правах человека и биомедицине, мнение несовершеннолетнего следует принимать во внимание как фактор, значение которого определяется его возрастом и степенью зрелости. В части европейских стран (Нидерланды, Норвегия, Финляндия, Франция) законодательство требует от врачей выяснения воли несовершеннолетних, способных понимать информацию медицинского характера. Законодательство некоторых стран признает за несовершеннолетними, начиная с определенного возраста (12-14 лет), право обращаться за медицинской помощью без согласия родителей в тех случаях, когда это бесспорно соответствует их интересам.

Более чем в половине штатов США действует законодательство, предоставляющее несовершеннолетним право самостоятельно, без согласия родителей обращаться за медицинской помощью в случае беременности, заболевания наркоманией и в некоторых других случаях, когда по вполне понятным причинам дети стремятся скрыть свое состояние от родителей. Впрочем, и в судебной практике тех штатов, где такое законодательство не принято, не было случаев привлечения врачей к ответственности за сам факт лечения несовершеннолетних в связи с беременностью, наркоманией, от венерических и иных инфекционных болезней без согласия родителей.

Немаловажным является тот факт, что помимо права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство граждане имеют право на отказ от медицинского вмешательства, которым несовершеннолетние также обладают в полной мере в возрасте старше 15 лет.

Вместе с тем, проектом федерального закона предлагается увеличить до 18 лет возраст больных наркоманией, с какого они наделяются правом на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании на состояние наркотического или иного токсического опьянения.

VII. В ответ на высказываемые опасения считаем необходимым пояснить, что проект федерального закона не содержит норм, позволяющих или подразумевающих отнятие детей у родителей из-за бедности и по другим социальным показаниям без решения суда.

Во-первых, вопросы семейных отношений и правового положения детей не относятся к предмету регулирования проекта федерального закона.  

Во-вторых, в части 3 статьи 54 проекта федерального закона, которой предусмотрено содержания детей–сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста 4 лет в государственных и муниципальных медицинских организациях, речь идет только о домах ребенка, являющихся в настоящее время учреждениями здравоохранения согласно Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 г. № 627.

Критерии, на основании которых дети указанных возрастных групп могут быть помещены в дома ребенка, вытекают из понятий «дети-сироты» и «дети, оставшиеся без попечения родителей», определенных в Федеральном законе от 21 декабря 1996 г. № 159-ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», а также из понятия «дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации», закрепленного в Федеральном законе от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».

Помещение детей в дома ребенка гарантирует им воспитание, развитие и оказание медицинской помощи в случаях, когда родители отсутствуют или не желают осуществлять свои родительские обязанности.   

Одновременно сообщаем, что редакция части 3 статьи 54 проекта федерального закона подготовлена на основе действующих в настоящее время положений Федерального закона от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», подпунктом 3 пункта 1 статьи 18 которого предусмотрены круглосуточный прием и содержание в лечебно-профилактических учреждениях заблудившихся, подкинутых и других детей в возрасте до четырех лет, оставшихся без попечения родителей или иных законных представителей.

VII. В отношении норм проекта федерального закона, касающихся права родителей на совместное пребывание родителей с ребенком при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, необходимо отметить следующее.  

В проекте федерального закона продублировано положение части пятой статьи 22 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, то есть одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право бесплатного совместного нахождения с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях на протяжении всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

Однако статья 22 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не содержит прямого указания на механизм реализации данного права и источники его финансового обеспечения, а также разъяснения, что понимается под совместным нахождением, в течение какого времени можно находиться в больнице – круглосуточно либо только в дневные часы, обязана ли администрация обеспечивать родителей койко-местом и питанием.

Кроме того, следует учитывать, что при проектировании, расчете коечной мощности детских больниц и разработке санитарных правил не учитывалась возможность пребывания в них взрослых, поэтому предоставление данного права зависит от размера палат и количества койко-мест, в ином случае возникает вероятность ущемления прав детей на получение медицинской помощи в связи с сокращением мест для их пребывания, а также на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (пункт 3 части первой статьи 30 Основ).

В этой связи, проектом федерального закона с учетом поправок предлагается дополнить действующую гарантию по совместному пребыванию родителей, иных членов семьи или иных законных представителей с детьми, закрепив, что при совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание дополнительных условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации
В.И. Скворцова